白癜风医院电话 https://m-mip.39.net/nk/mipso_7150747.html摘要：新型冠状病*，即“-nCoV”是最近出现的一种极具传染性的急性传染病。目前西药无特效治疗药物，主要以抗病*、抗菌及对症支持治疗为主。笔者从古典医籍防治瘟疫的思维出发，梳理新冠肺炎的中医特点及中医药治疗思路，并举隅病例，阐述治疗过程中的中医辨证分析思想，愿对今后中医药诊治相关疾病提供可借鉴思路。关键词：新型冠状病*；温病；伤寒；辨证论治基金资助：山西省科技厅重点研发计划项目（No.D）、河南省教育厅高等学校重点科研项目（No.20B）■来源
任建坤
中医药的发展史就是一部与流行性传染病抗争的历史书，积累了丰富的临床经验，为中华民族的繁衍生息做出了巨大贡献。《*帝内经》[1]许多篇章，如热论、疟论、风论等都是专门论述流行性传染病和外感病。东汉末年医圣张仲景所著的《伤寒杂病论》更是一部流行性传染病的专著，在其后的一千多年的医疗实践中，经过历代医家的不断补充完善和丰富发展，逐渐形成了一套完整的治疗流行性传染病的理法方药体系。
1、“寒温之争”与“正邪之争”
1.1针对当前的新型冠状病*性肺炎，中医界存在非常大的争论，各抒己见，有的认为是“伤寒”；有的说是“温病”；还有“寒疫”、“温疫”、“寒湿疫”、“湿温”等，这些不同的争论，都是停留在文字表面的“纸上谈兵”。究其原因，上述争论的焦点貌似病名之争，实乃病性之争。
清代医家钱潢有句名言：“外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知受。”其意是人体感受外邪，是何病性，在当时条件下很难确知，但是病邪侵犯人体以后，机体会产生一系列的反应，通过病人的临床表现就可以辨别疾病的性质。中医病邪主要指“风寒暑湿燥火*等”，《*帝内经》把风寒暑湿燥火称为病机，辨证论治是针对病机治疗的，正如张仲景所说：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这种“异病同治”正是把握了疾病的发生、发展、转归的机理，才是中医的灵*和优势。
因为流行性传染病是急性反应，传变速度快，进展程度凶险，临床表现错综复杂，不可能一直固定在某种状态，它是一个动态的发展过程，因此中医病名的争论是毫无意义的。而且早在两千年前，古人明确告诫我们：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病[2]。”《肘后备急方》曰：“贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行。”《小品方》讲到：“伤寒，雅士之辞，云天行温疫，是田舍间号耳。”张子和说：“春之温病，夏之暑病，秋之疟及痢，冬之寒气及咳嗽，皆四时不正之气，总名之曰伤寒。”流行性传染病古人称为伤寒，与一年的四时气候的异常变化相关，所以又称为“时疫”“天行”“时行”“时病”，其命名与气候的变化及“风寒暑湿燥火”等无关，而和疫病的临床表现相关[3]，所以《时病论》开篇明义就说：“是书专为时病而设，时病者，乃感四时六气为病之证也，非时疫之时也。”
1.2笔者认为中医在临证流行性传染病的时候，不区分细菌、病*等概念，而是认为瘟疫侵犯机体导致发病需两个条件：
①外邪，《*帝内经》中将其称为“虚邪贼风”，并且提出：“风为百病之长”，这里的风，所谓“风者，虫也”，是一种与气候变化密切相关的致病因素“虚邪”，此虚非“虚实”之虚，而是微观世界，肉眼看不到之意，如风一般行无定踪。②内邪，《*帝内经》称为“正邪”，并且提出“卫为百病之母”，是一种与正气相关的致病因素。中医注重“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的观点，而“其气必虚”的虚，不是“虚实的虚”，乃是一种内生邪气，异常之意。“正邪”所指不是正气虚弱，而是卫气亢进，处于一种防御性亢进，或者应激性反应过度，《伤寒论》称之谓“卫强”，西医则称之为“免疫过度”造成的自身伤害。《*帝内经》[4]说：“此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得乃客其形。”两虚则指外邪（虚邪贼风）“风为百病之长”和内邪（正邪）“卫为百病之母”相互作用。
2、“新冠肺炎”的中医诊治规律
病邪侵犯人体后正邪之争的相互作用，机体产生的反应及所表现出的临床症状和体征，中医称之为证，即证据，是立法、处方、遣药的依据。人体的反应有其基本的规律——阳性反应和阴性反应。《伤寒论》第7条说：“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也，发于阳者七日愈，发于阴者六日愈，以阳数七，阴数六故也。”流行性传染病的自限周期一般为6-14天，6-7天称为一经，超过6-7天称为过经或再经。张仲景通过大量的临床实践，总结出流行性传染病是按三阴三阳的规律发生、发展、转归的，是对外感热病的高度概括，从临床观察的“新冠肺炎”的临床表现来看：
2.1初期
低热或不发热，轻微干咳，乏力；周身或四肢肌肉酸痛，头痛；轻者胸闷，重者气短喘息；咽痛、咽干；纳差，恶心，呕吐，腹泻；部分患者目赤，口苦，口干，口渴；舌淡或红，苔白腻或微*腻，脉滑。
病位在表，属肺卫之所，低热或无热，恶寒不明显，轻微干咳，部分患者眼睛红，咽痛，是表热证的表现；无汗或汗出不畅，脉滑是表实证的表现；乏力，纳差，气短，是表虚证的表现；周身或四肢肌肉酸痛，头痛，舌淡或红，苔白腻，是表寒证的表现。脉证合参，整个初期表现是一个表部寒热错杂，虚实相兼的表证，属于表部湿热证，湿属阴邪，热属阳邪，湿热之证为非阴非阳证，清热化湿，方用麻杏薏甘汤或藿香正气散之类。《伤寒论》[5]中第31条“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”此为桂枝汤加葛根、麻*组成的方剂。葛根辛凉解肌清表热，麻*发汗平喘止咳治表实，桂枝汤治疗表虚寒，伤寒三部六病学派把这种非寒非热、非虚非实的矛盾双方共存的病证，叫做部证。
部分患者有胃肠症状，纳呆、腹泻，恶心，呕吐时，《伤寒论》称为太阳阳明合病，方用葛根汤或葛根加半夏汤。《伤寒论》第32条：太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。《伤寒论》第33条：太阳病与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。
2.2中期
如果病情进一步加重出现高热或寒热往来，胸闷气短，甚则喘息，活动后加重，咳嗽，咳少许痰或*痰，四肢沉重，烦躁，口干渴，纳差，小便*，舌红苔*腻，脉滑数。此为病邪入里化热，病变已经由表部传入半表半里和里部，形成《伤寒论》的大柴胡汤证。由于肺为表和枢的中介器官，邪热壅肺就表现为半表半里的寒热错杂证，温病学派多用达原饮治疗。明代吴又可《温疫论》[6]称为邪伏膜原证，“疫者感天地之疠气，……邪从口鼻而入，则其所客，内不在脏腑,外不在经络，舍于伏膂之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《温病条辨》所谓“横达膜原”者也。”证见憎寒壮热，或一日三次，或一日一次，发无定时，胸闷呕恶，头痛烦躁，脉弦数，舌边深红，舌苔垢腻，或苔白厚如积粉，方用达原饮。
大柴胡汤证为少阳阳明合病，病在半表半里和里，半表半里属膜原之所，与达原饮异曲同工。由于痰热闭肺未除，可合并麻杏甘石汤宣肺清热，止咳平喘。
2.3晚期
如果病情持续不解，形成三部同病，寒热错杂，大白肺期用射干麻*汤、升麻鳖甲汤合方治疗；脓*血症时可考虑麻*升麻汤、乌梅丸治疗；进入恢复期，此时病候微、正气未复，应选用益气养阴、清热生津的方药：例如竹叶石膏汤适用于疫肺后期，低热持续或已经退热，其人虚羸少气、气逆欲吐者。白虎加人参汤适用于恶热、口渴、多汗、乏力，苔薄者。麦门冬汤适用于咳嗽气短、痰少纳差、口干舌燥，大便秘结，舌不胖苔薄而羸瘦者，可加沙参、百合、石斛、生麦芽。炙甘草汤适用于消瘦肤枯、短气胸闷、咳嗽声嘶、心动悸、脉结代者。均可以针对疾病发展后期所致的机体气阴不足、伤阴太多等方面进行对证施治。
3、病例举隅
患者马某，男，57岁。常年在湖北咸宁咸安区打工，春节坐高铁过年回家，1月16日到达家中出现咳嗽、发烧、恶心反胃、大便不畅等症，测体温38.5℃，经个体诊所点滴抗生素治疗三天无效后，于1月19日医院肺病科住院治疗。入院后给予点滴抗生素、痰热清注射液及雾化布地奈德等治疗，仍效不佳，测体温38.2℃。后经科室讨论遂请笔者前去会诊，入院症见：发热但自觉寒热往来，胸闷气短，甚则喘息，活动后加重，咳嗽，咳少许痰或*痰，四肢沉重，烦躁，口干渴，口粘，纳差，腹胀、有饥饿感，呕吐，全身乏力，小便*，大便略干，舌红苔*腻，脉滑略数。查体：体温38.3℃，患者卧位，两肺呼吸音减弱，右下肺可闻及湿啰音。心浊音界不扩大，心率：86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。既往患者有慢性支气管炎病史10余年。入院当日生化检查阳性指标：白细胞[WBC]13.5*10^9/L；中性粒细胞百分比:96.92%.胸部CT示：右肺下叶背段磨玻璃样影，考虑感染性病灶。此时已高度怀疑患者为新型冠状病*肺炎，当即实施病房隔离，并上报市卫健委疾控中心。
入院西医诊断：1、细菌性肺炎；2、慢性支气管炎急性发作。中医诊断：咳嗽，辨证为阳明少阳湿热兼有太阴痰浊。方用大柴胡汤合*连温胆汤加减。
组方：北柴胡20克、*芩10克、清半夏10克（打碎）、熟大*9克（后下）、陈皮15克、*连10克、茯苓30克、前胡15克、炒枳壳12克、竹茹10克、炒苦杏仁10克（打碎）、浙贝母10克（打碎）、甘草10克、芦根30克。2剂，每天一剂，水煎2次,药汁混合,共取汁ml,分上下午两次温服。患者入院当晚开始服用中药，患者自诉服药后腹泻两次，并于第二天晨起体温降至正常。1月20日上午九点查房患者已无发热，咳嗽、胸闷、喘息等诸症大减，已无呕吐感，稍有纳差，乏力口渴，舌苔脉象与入院无明显变化，但患者自诉进入隔离病房后精神紧张，情绪低落，夜寐不安。
1月21日上午查房患者纳差略有改善，但还是自感乏力、口渴、大便不成形略有挂厕、活动后咳嗽加重，用力咳可咳出*色粘痰。舌质淡红、苔薄*略腻可见底。根据上述症状，拟在原方药基础上减熟大*、清半夏，加天竺*10克、全瓜蒌10克、炒白术30克、麦冬15克、琥珀粉3克（研末冲服），其中以海浮石化痰，全瓜蒌化痰兼宽胸通腑，炒白术补气，麦冬养阴生津，琥珀粉镇静安神。继续服用6剂，每天一剂，水煎2次,药汁混合,共取汁ml,分上下午两次温服。
1月22日上午查房患者诉咳嗽、胸闷、气短症状消失，除晨起咳嗽偶有痰、口渴乏力外，无其他不适，饮食可，二便正常，眠可，舌质淡红，苔薄*，脉滑。患者经过核酸检测于1月23日确诊感染新型冠状病*（-nCoV）感染，医院隔离病房进一步治疗。转诊前患者病情稳定，体温正常，精神可，稍乏力，可自行活动，无胸闷，无恶心呕吐，进食量增加，夜寐可，二便调，应患者要求，转诊时将代煎好的中药一并拿走。后期电话随访，医院后继续服用中药汤剂至1月28日，病情稳定，血象正常，胸部CT正常，核酸检测阴性，患者于年1月31日痊愈出院。
按语：此病案为太阳少阳合病兼有太阴痰浊，当用大柴胡汤和*连温胆汤加减，柴胡、*芩和解清热，以除少阳之邪；轻用大*配枳实以内泻阳明热结，行气消痞；*连清热燥湿；陈皮、半夏降逆和胃，燥湿化痰；枳实行气消痰；竹茹清热化痰，止呕除烦；茯苓健脾渗湿消痰；前胡、杏仁降气止咳；浙贝母清热化痰散结；芦根清肺散热生津。
小结
以上是从中医思维来论治新型冠状病*肺炎治疗思路的总结，系统的阐释了中医治疗瘟疫疾病的临证规律。从新冠肺炎的初期、中期、晚期进行了遣方用药，对其病因病机、发病规律、治则治法、方剂药物的运用进行了分析，尤其是重视疾病时令特征的诊断和治疗思路，对我们今天在临床上治疗外感疾病有一定指导意义！中医药薪火相传几千年，无论外感内伤都积累了丰富的临床经验。临证处方药少味薄，质轻灵动，力求精炼，主张轻巧灵动，圆机活法，善用药对，而起沉疴[9]。
参考文献：
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第一作者：任建坤，男，医学博士，主治医师，副教授，研究方向：中医疾病康复模式的理论与临床研究，E-mail
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